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「走下神壇」的阿司匹林,我們真的錯了40年?


藥環球藥明康德/報導最近,阿司匹林對心血管疾病的預防作用屢屢遭到質疑,「阿司匹林走下神壇」、「阿司匹林的錯誤應該結束」等文章開始在各大公眾號...

- 2019年1月09日23時30分
- 科學文摘 / e藥環球

e藥環球

藥明康德/報導

最近,阿司匹林對心血管疾病的預防作用屢屢遭到質疑,「阿司匹林走下神壇」、「阿司匹林的錯誤應該結束」等文章開始在各大公眾號中瘋傳。這是怎麼一回事兒,難道這麼多年來的阿司匹林白吃了嗎?


在預防心血管疾病方面,美國心臟協會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)和美國預防醫學工作組(USPSTF)等重要機構都推薦高危人群每天服用低劑量的阿司匹林作為一級預防手段。

其中,USPSTF更新於2016年的建議應用最為廣泛。根據該建議:

50~59歲,10年內動脈硬化性心血管疾病(ASCVD)發病風險不低於10%,並且無出血高風險,預期壽命大於10年的人,應該開始每天服用低劑量的阿司匹林,作為心血管疾病和結直腸癌的一級預防;

60~69歲,同樣等級風險的人群,則因人而論,應根據其醫生的建議選擇是否服用阿司匹林作為一級預防;

對於70歲以上的人群,指南表示,還缺乏做出推薦的依據。

(註:10年ASCVD風險根據ACC/AHA的PCE模型計算得出)


因為這些「大佬」機構的推薦,美國50歲以上的人群中有40%在為了預防心血管疾病和結直腸癌而每天服用阿司匹林。從這個角度來說,阿司匹林的確是在神壇上。

2019年啦,指南建議也需要與時俱進

USPSTF的建議雖然更新於2016年,但依據的是發表於1988年至2014年的11項研究,其中有9項研究已經過去了10餘年。

現在已經是2019年啦!

我們的生活發生了很多變化,例如吸菸的人變少、服用他汀的人變多了、高血壓得到了更有效的治療……這些都可能影響阿司匹林對於心血管疾病的預防作用。因此,醫學界呼籲USPSTF應該參考更新的研究。

在剛剛過去的2018年,就有三項相關研究發表,分別為ARRIVE、ASCEND、ASPREE。匆匆一瞥,其結果似乎都在打老指南的臉。「阿司匹林走下神壇」等文章也是源於這三項研究。

ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular

Events)試驗的結果顯示,無糖尿病,55歲或以上的男性、60歲或以上的女性,每天服用低劑量的阿司匹林,在5年的隨訪後,與安慰劑組進行比較顯示,心血管事件的發生並沒有減少。而且,阿司匹林組的受試者有1%出現過消化道出血,對照組則只有0.5%。不過要注意,試驗原本的設計是以中等ASCVD風險的人群為目標,結果樣本卻是低風險人群(原因是現在預防工作做得好,人們的心血管疾病風險降低了)。

ASCEND(A Study of Cardiovascular Events in Diabetes)試驗的結果顯示,40歲或以上患有糖尿病的受試者,每天服用低劑量的阿司匹林,在平均4.7年的隨訪後,雖然出現嚴重心血管事件的比例明顯低於安慰劑組,但是發生嚴重出血事件的幾率也明顯上升了。如果兩相比較,對這些受試者來說,服用阿司匹林的益處並沒有大於其帶來的危害。

ASPREE(Aspirin in Reducing Events in the Elderly)試驗的結果顯示,70歲以上的健康受試者,每天服用低劑量的阿司匹林,在平均4.7年的隨訪後,相比安慰劑組,心血管事件的發生幾率並沒有降低。反過來,阿司匹林組的死亡率更高(5.9%VS5.2%),而且多死於癌症,尤其是結直腸癌。

老指南真的被打臉了嗎?

如果大致總結一下這三項A打頭的研究結果,那就是,阿司匹林並不能夠安全地幫助這些研究的受試者預防心血管疾病。如果你也每天都服用阿司匹林,是不是嚇得要扔掉手中藥片了?

先穩住!

仔細對比一下,你就會發現,這三項研究並不足以說明老指南是錯誤的。老指南主要是建議50~59歲的ASCVD高危人群服用阿司匹林,但這三項研究中,有的受試者ASCVD的風險較低,有的年齡更大。

對於ASPREE研究中阿司匹林組死亡率更高這一最嚇人的結果,負責該研究的John McNeil博士表示,這並不能夠排除阿司匹林預防惡性結直腸癌的可能性,因為保護作用通常在多年服用後才會出現,所需時間遠比研究的隨訪時間要長。他猜測,死亡率的增加可能跟阿司匹林引起的出血問題有關,但需要對該試驗中死於癌症的患者的樣本組織做進一步研究才能得出結論。

John McNeil博士建議,如果已經在長期服用阿司匹林了,那麼應該繼續服用,或者諮詢自己的醫生。他還強調,這些新研究的結果並不適用於那些已經發生過心血管事件的患者,因為他們面臨著血栓的威脅,需要服用阿司匹林來抑制血栓的形成。

總的來說,在預防心血管疾病方面,阿司匹林對ASCVD高風險患者可能仍然起到重要的保護作用,雖然這個作用不如以前那麼強了。

那每天還需要吃阿司匹林嗎?

即使ARRIVE、ASCEND和ASPREE還無法完全撼動阿司匹林的地位,但卻值得我們重新思考,在當下心血管疾病的一級預防中,阿司匹林應該扮演什麼樣的角色。

一級預防是在問題尚未發生前便採取措施。如果對有的人來說,阿司匹林非但不能夠預防問題,還會造成問題,如消化道出血,那麼服用阿司匹林就失去了意義。因此,不少醫學界人士呼籲USPSTF等機構重新考慮或修改阿司匹林的使用指南,或者展開進一步研究尋求答案。

在指南改變之前, ACC根據這三項研究給出了較為謹慎的建議供人參考,以幫助預防心血管疾病:


40~70歲,無糖尿病,10年ASCVD風險≥20%,無出血高風險的人,建議繼續每天服用低劑量(75~100mg)的阿司匹林。

40~70歲,10年ASCVD風險≥10%,無出血高風險的糖尿病患者,建議每天服用低劑量的阿司匹林。

對已經在長期服用阿司匹林的患者,年滿70歲後,如果再次評估後顯示無出血高風險,繼續服用阿司匹林是合理的,不過需要進一步的研究。

科學無止境,關於阿司匹林的研究與爭議仍將繼續。對於我們普通人來說,保持對醫學進展的關注是好事,但沒必要被嚇得團團轉。理性看待研究結果,根據自己的具體情況,與醫生充分溝通後,獲得最適合自己的醫學建議,這才是最恰當的選擇。

參考資料:

<1> ACC. Retrieved Jan 9, 2019, from https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2018/09/28/08/08/new-data-on-aspirin-use-in-the-era-of-more-widespread-statin-use

<2> , et al. (2018). . Journal, https://

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind,

placebo-controlled trial. Lancet 2018.

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018.

McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018.

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